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하인리히의 재해예방 5단계 (하인리히 법칙 1:29:300)과 도미노 이론 알아보기(삼풍백화점 사고) · 1) 유전적 요인 및 사회적 환경 · 2) 개인적 결함 · 3) …
Source: 100397.tistory.com
Date Published: 2/27/2022
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하인리히의 DOMINO 이론 (사고발생의 연쇄성)
사고발생의 5단계 (도미노이론). 안전에 대한 기본개념에 관해서는, 미국의 안전 전문가 H.W. Heinrich의 1930년대의 연구가 유명하다. 하인리히는 …
Source: na-bee.tistory.com
Date Published: 12/25/2022
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하인리히의 도미노 이론 – RE 안전환경
하인리히의 도미노 이론에 의하면 아래의 5단계의 각 요소는 상호 밀접한 관련을 가지고 서있기 때문에 한쪽에서 쓰러지면 연속적으로 쓰러진다는 이론 …
Source: sec-9070.tistory.com
Date Published: 9/24/2021
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하인리히 법칙(Heinrich’s law) – 사고 방지 5단계 도미노 이론
하인리히 법칙(Heinrich’s law) – 사고 방지 5단계 도미노 이론 ; 중상 또는 사망 : 1건; 경상 : 29건; 무상해 사고(물적 손실) : 300건 ; 중상 또는 폐질 : 1건; 경상 : 10 …
Source: smtmap.com
Date Published: 4/3/2022
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안전의식혁명 27부 – 모든 일에는 전조가 있다 (하인리히의 법칙)
하인리히의 도미노이론에 의하면 재해는 5가지 단계를 거쳐 발생한다. 1단계 유전적, 사회적 결함, 2단계 개인적 결함, 3단계 불안전한 행동과 불안전 …
Source: www.safety1st.news
Date Published: 12/29/2021
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하인리히 도미노 이론 – 네이버 블로그
하인리히의 도미노 이론은 주로 산업공학에서 주로 다루는 이론이다. 1930년대 하인리히는 어느 보험회사의 직원이었다. … 다양한 형태로 사고의 전조를 …
Source: m.blog.naver.com
Date Published: 3/17/2022
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하인리히 재해발생 5단계 (도미노이론)
하인리히 재해발생 5단계 (도미노이론) · 1) 불안전한 자세 및 위치 · 2) 권한 없이 행한 조작 · 3) 당황, 놀람, 잡담, 장난 · 4) 부적절한 태도 · 5) 불량한 …
Source: ikevin.tistory.com
Date Published: 9/7/2021
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하인리히의 재해 예방 이론
3. 하인리히의 재해발생 도미노 5단계 · 1단계 : 사회적 환경과 유전적 요소 · 2단계 : 인간의 결함 · 3단계 : 불안전한 행동과 불안전한 상태 · 4단계 : 사고 …
Source: pro-egineer.tistory.com
Date Published: 2/4/2021
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1:29:300, 하인리히 법칙, 사고 연쇄이론, 도미노 이론
1:29:300, 하인리히 법칙, 사고 연쇄이론, 도미노 이론 … 업무 성격상 수많은 사고 통계를 접했던 하인리히는 산업재해 사례 분석을 통해 하나의 …
Source: adipo.tistory.com
Date Published: 1/28/2022
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주제에 대한 기사 평가 하인리히 도미노 이론
- Author: 아프로규태
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- Date Published: 2020. 7. 14.
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하인리히의 재해예방 5단계 (하인리히 법칙 1:29:300)과 도미노이론 알아보기 (삼풍백화점 사고)
하인리히의 재해예방 5단계 (하인리히 법칙 1:29:300)과 도미노 이론 알아보기(삼풍백화점 사고)
안녕하세요. 대학시절 교양과목으로 안전공학과 수업을 듣게 되면서 알게 된 하인리히 법칙(Heinrich’s law)에 대해 알려드릴까 합니다.
간단히 말해서 대형사고가 발생하기 전에는 그 사고와 관련한 수많은 자잘한 사고들과 징후들이 반드시 나타나거나 존재한다는 법칙을 1931년 미국 트래블러스 보험회사 엔지니어링 손실통제부서의 관리자였던 윌리엄 하인리히가 5천여 건의 산업재해사고를 분석한 결과를 바탕으로 만들어낸 책<산업재해 예방 : 과학적 접근 Industrial Accident Prevention : A Scientific Approach>에 소개된 법칙입니다.
*하인리히 1:29:300 법칙
하인리히는 관리자 성격상 수많은 사건,사고 통계를 산업재해 사례분석을 통해 통계적으로 접근하여 수치화 가능한 법칙을 발견하였다고 합니다. 그것은 산업재해가 발생하여 중상자 1명이 나오면 그전에 비슷한 원인들로 발생한 경상자가 29명이었고, 또 같은 원인으로 부상을 당할뻔한 잠재적인 부상자가 300명이 되었다는 사실입니다.
특히 하인리히 법칙은 1:29:300 이라는 숫자로도 많이 표현을 하는데요. 이 숫자들의 의미는 바로 1건의 대형 사고가 터지기 전, 29건의 다양한 중형 사고가 생기고, 그전에 평균 300건 정도의 사고 징후들이 곳곳에서 발견이 된다는 것입니다.
솔직히 어떤 사고가 어떻게 발생할지 까지는 예상하기 어렵지만 300건의 징후들을 파악하게 되었다면 그로 인해 발생 할 수 있는 다양한 변수로 인한 사고들을 예상해 볼 수 있고, 이런 중형 사고들을 예방하다 보면 정말 큰 사고를 미연에 방지할 수도 있다는 이론이 될 수 있습니다.
지금 생각해보면 원인과 결과를 좀 더 자세하게 세분화해서 만든 통계자료가 뒷받침되는 법칙이라고 할 수 있겠습니다.
예를 들어 예전에 삼풍백화점이 무너져서 수많은 인명피해가 났던 시절 1번의 삼풍백화점 대형 사고 전에 29번의 에스컬레이터가 망가진다던가 엘리베이터가 갑자기 멈추는 일 등 다양한 사고들이 있고, 300건의 다양한 징후들이 보였다고 합니다. 예전에 근무했던 직원들의 말에 따르면 벽의 금이 가는 게 보인다던가 알지 못한 소음이 난다던가 하는 사고 전 징후들이 보였다는 것이죠.
결국 대형 삼풍백화점 가운데를 더 넓게 보이고 활용하기 위해 무리한 확장공사를 하게 되면서 하중을 버티기 위해 꼭 필요했던 판상형 구조물에서 가운에 버텨줘야하는 중요한 기둥들을 제거 한 나머지 옥상에 있던 4대의 대형 냉각탑기의 무게를 견디지 못하고 그만 건물이 무너져 버린 것이죠.
삼풍백화점은 개점 이후에 서점을 유치했는데 부실공사 탓에 책의 무게로 균열이 가속화 됐고, 이를 숨긴 채 서점만 폐점하고 운영, 붕괴 두 달 전에는 5층 식당가 천장에 균열이 생겨 음식점 일부는 아예 내려앉음, 붕괴점 식당가에서 식사를 하던 손님들 음식에 천장에서 콘크리트 가루가 떨어져 들어갔다는 증언도 있었다고 합니다.
당시 경영진은 옥상 에어컨 진동이 심해 건물의 균열이 커지는 것을 감지하고 에어컨을 끈 채 영업을 이어갔는데 때는 여름이여서 건물 내부가 더워지자 밖으로 나왔던 고객들은 큰 재앙을 피할 수 있었다고 합니다.
이토록 통계학적으로 볼 때 우리가 알지 못하는 큰 사고(결과)에는 사전에 징후(원인)들이 있기 마련이라는 것입니다.
다음으로 하인리히의 도미노이론에 대해 알아보겠습니다.
*하인리히 도미노이론
하인리히는 재해가 발생하기 전 도미노 현상처럼 사고가 연쇄성을 가지고 있다고 이론을 제시하였습니다.
바로 아래와 같은 내용인데요. 사고가 발생하기 전에는 개인적인 결함인 인적요인과 사회적 환경 등 간접 원인에서 불안전한 상태, 불안전한 행동 (기인물, 가해물) 등으로 인해 사고가 발생하고 그걸로 인한 재해가 발생한다는 것입니다.
하인리히는 여기서 불안전한 상태, 행동을 제거해 버린다면 도미노처럼 발생하는 사고가 직접 원인 제거로 인해 사고, 재해로 연결되지 않는다는 것입니다.
1) 유전적 요인 및 사회적 환경
2) 개인적 결함
3) 불안전한 상태 및 불안전한 행동
4) 사고
5) 재해
예를 들면 높은 건물 작업장 난간 위에 걸쳐져 있는 안전발판을 보았는데 이런 불안전한 상태를 제거하지 않는다면 누군가 개인적인 결함으로 인해 불안전한 행동으로 그 발판을 잘못 밟아서 떨어지거나 해서 추락사나 아래쪽에 인부에게 떨어져서 사고 재해를 방지할 수 있다는 것이죠.
작업장에서 가장 높은 빈도수로 사망에 이르는 사고는 바로 낙하사가 가장 많다는 것이죠.
마지막으로 이런 법칙을 통해 하인리히가 말하는 재해예방 5단계를 알아보도록 하겠습니다.
재해의 직접적인 원인(불안한 행동, 불안전한 상태)을 제거하기 위해 사고예방 5단계를 제사하였다고 합니다.
*재해, 사고예방 원리 5단계
1) 제1단계(조직) : 안전관리 조직
2) 제2단계(사실의 발견) : 현상파악
3) 제3단계(분석) : 원인 분석
4) 제4단계(시정책의 선정) : 대책 수립
5) 제5단계(시정책의 적용) : 실시
위에 예시를 사고예방 원리 5단계에 적용해 보자면, 우선 작업장에는 필수적으로 (조직) 안전관리자가 있어야 하고, 안전관리자는 수시로 위험한 곳이 없는지 (사실 발견) 주위 상황을 파악합니다.
위험물을 인지하였다면 (분석) 원인 분석을 통해 어떻게 사고가 나지 않도록 처리해야 할지 (시정책 선정) 대책을 수립해서 (시정책 적용) 위험물을 제거하고 낙하사가 나오지 않도록 철저하게 낙하방지 띠와 건물 중간에 낙하물 방지 그물을 설치하여 사고예방을 진행한다고 보면 됩니다.
아무튼 이런 법칙들을 알게 되셨다면 주위에서 위험하게 작업을 하시는 분들이 계시면 항상 안전을 위주로 작업을 하시라고 조언해주시거나 같이 챙겨서 사고가 나지 않도록 하시기 바랍니다.
감사합니다.
사고발생의 5단계 (도미노이론), 하인리히의 DOMINO 이론 (사고발생의 연쇄성)
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사고발생의 5단계 (도미노이론)
안전에 대한 기본개념에 관해서는, 미국의 안전 전문가 H.W. Heinrich의 1930년대의 연구가 유명하다. 하인리히는 재해발생은 언제나 사고요인의 연쇄반응 결과로 발생된다는 연쇄성이론(Domino’s Theory)을 제시함
하인리히의 DOMINO 이론 (사고발생의 연쇄성)
1단계 : 사회적 환경 및 유전적 요소(선천적 결함)
2단계 : 개인적인 결함(인간의 결함)
3단계 : 불안전한 행동(인적원인) 및 불안전한 상태(물적원인)
4단계 : 사고
5단계 : 재해
– 1, 2단계는 간접원인, 3단계는 직접원인
– 사고 예방의 중심문제로 세번째 요인의 중추적인 요인 제거에 안전관리의 중점.
– 산업재해의 직접적인 주요원인은 인적원인인 “불안전한 행동”에 의한 것이 전체의 88%
물적인 원인인 “불안전한 상태”가 10% 나머지 2% 는 “불가항력적인” 원인 즉 자연현상 에 의한 것.
3단계 요인인 불안전한 행동과 불안전한 상태의 중추적 요인을 관리하면 사고와 재해로 이어지지 않는다는 법칙
파트너스 활동을 통해 일정액의 수수료를 제공받을 수 있음
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하인리히의 도미노 이론
산업재해의 발생‘원인’을 과학적인 차원에서 접근한 것은 하인리히(Heinrich)의 도미노 이론(Domino Theory), 버드(Bird)의 신도미노 이론, 리즌(Reason)의 스위스 치즈(Swiss Cheese) 모델, 도우허티(Dougherty)의 재해원인구조, 미국 NTSB(National Transportation Safety Board)의 4M 방식 등이 있다.
하인리히(Heinrich)의 도미노 이론(Domino Theory)
산업재해를 예방하기 위하여 그 발생‘원인’을 과학적인 차원에서 접근한 것은 하인리히(Heinrich)의 도미노 이론(Domino Theory)이 처음이었다.
산업재해 발생 메카니즘
하인리히 도미노 이론을 포함한 상기 언급한 이론들의 공통점은 산업재해가 물적 원인(불안전 상태)과 인적 원인(불안전 행동)이 복잡하게 얽혀 발생한다고 지적한다.
불안전한 상태 : “사고･재해를 일으킬 것 같은 또는 그 요인을 만들어 낸 물리적 상태 또는 환경”
불안전한 행동 : “사고･재해를 일으킬 것 같은 또는 그 요인을 만들어 낸 작업자의 행동”
특히 후자의 인적 원인, 즉 불안전 행동에는 휴먼 에러(human error)와 위반(violation)이 포함되는데, 휴먼 에러란 —인간 공학(Human Factors)의 관점에서는— ‘의도하지 않고 저지른 실수’를 의미하므로, (예를 들어) 사업주나 실제 행위자가 규칙에 열거된 기술기준을 ‘의도적으로 준수하지 않는 경우’를 의미하는 위반과는 형벌에 있어서 구별된다.
다음의 기 포스팅 자료 참조.
https://sec-9070.tistory.com/148
하인리히 사고발생 5단계(도미노 이론)
하인리히의 도미노 이론에 의하면 아래의 5단계의 각 요소는 상호 밀접한 관련을 가지고 서있기 때문에 한쪽에서 쓰러지면 연속적으로 쓰러진다는 이론이다.
따라서 이를 연쇄적 사고 모델(sequential accident model)이라고도 한다.
이를 좀 더 구체적으로 말하면, 사회적 환경이나 가정의 유전적인 결함 요소가 개인의 결함으로 연결되고, 이러한 결함을 지닌 사람이 위험한 장소에 노출되면 불안전한 행동을 하게 되며, 이러한 불안전한 행동이 위험한 장소의 불안전한 상태와 연결되면서 사고를 일으키게 되어 인적 피해나 물적 피해를 주는 재해가 발생한다는 것이다.
①제1단계 : 사회적 환경 및 유전적 요인(선천적 결함) → 간접 원인
②제2단계 : 개인적 결함(인간의 결함) → 간접 원인
③제3단계 : 불안전한 상태 및 불안전한 행동 → 직접 원인
④제4단계 : 사고
⑤제5단계 : 재해
하인리히의 재해예방
상기와 같이 재해 발생과정을 5개 항으로 분류 각각 하나의 도미노로 하여 그중 하나의 과정을 제거함으로써 사고를 방지하고 사고의 결과인 재해를 예방할 수 있다.
하인리히는 사고예방의 핵심을 3번째 사고의 직접요인인 불안전한 상태 및 불안전한 행동이라고 주장한다.
실제로 통계 자료를 살펴보면 산업재해 발생 직접 원인의 88%를 차지하는 것이 불안전한 행동이고, 불안전한 상태가 10%, 그리고 나머지 2%가 “불가항력적인 원인” 즉 자연현상이라고 보고되고 있다.
따라서 하인리히에 의하면 제3단계 요인인 불안전한 행동과 불안전한 상태을 잘 관리하면 대부분의 재해는 방지할 수 있다고 한다.
하인리히 법칙(Heinrich’s Law)
. ‘1’ 개의 ‘대 형사고’가 일어난 경우 그 배경에는 대형사고로 이어지지 않았던 ‘29’ 개의 ‘경미 한 사고’가 있으며 다시 그 이전에는 사건으로 이어지지 않았던 ‘300’ 건 이상의 ‘이상 징후’가 존재한다는 사실이다(그림 3).
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하인리히 법칙(Heinrich’s law) – 사고 방지 5단계 도미노 이론
미국의 트래블러스 보험사의 엔지니어링 및 손실 통계 부서에서 일하던 허버트 윌리엄 하인리히는 1931년 산업재해 예방 : 과학적 접근이라는 책을 출판한다.
그는 다양한 사고를 접하면서 통계적인 법칙을 발견했는데 1명의 사망자가 나오면 그전에 같은 원인으로 29명이 경상을 입고 더 전에는 300건의 무상해 사고가 발생했다.
이를 1 : 29 : 300법칙이라고 부르며 큰 사고는 갑작스럽게 발생하는 것이 아니라 이전에 경미한 사고들이 발생하며 수십, 수백 개의 징후가 나타난다는 점이다.
이 내용을 다시 말하면 큰 재해는 대수롭지 않게 생각했던 문제를 방치하면서 발생하기 때문에 사소한 일도 원인을 파악하고 잘못된 부분을 수정할 필요가 있다.
1. 사고빈도법칙
많은 분들이 하인리히 법칙(Heinrich’s law) 혹은 1 : 29 : 300 법칙이라고 부르는 이론으로 총 330건의 사고를 조사하면 아래와 같은 결과가 나온다.
하인리히 법칙
중상 또는 사망 : 1건
경상 : 29건
무상해 사고(물적 손실) : 300건
하인리히의 총 재해비용 = 직접비 + 간접비
중상 = 생명이 위험할 정도로 다치거나 치료할 수 없는 질병
경상 = 1일 이상 14일 이하의 노동력 상실을 가져오는 부상
무상해 물적 손실 : 인적 피해는 없지만 재산의 손실이 발생
버드의 법칙
하인리히 법칙은 (사망 – 경상 – 물적 손실) 3단계로 사고를 구분하고 있지만 버드는 사고가 날뻔한 사고의 통계까지 추가하여 1 : 10 : 30 : 600 법칙을 만들었다.
중상 또는 폐질 : 1건
경상 : 10건
물적 피해 : 30건
아차 사고 : 600건
중상 또는 폐질(결핵)은 사망한 원인을 추정한 것으로 보인다.
아차 사고는 다치지 않았지만 위험했던 순간을 의미한다.
2. 사고방지 5단계
하인리히는 작은 사고가 큰 재해로 번지지 않도록 방지할 수 있는 5단계 방법에 대해서 제시했는데 안전관리자로 일하려는 분들은 꼭 숙지할 필요가 있다.
1단계 안전조직
안전목표 설정 : 큰 목표와 함께 세부적인 목표를 정하는 것도 좋다. 안전관리자 선임 : 안전 관리에 대한 지식을 갖추고 지도하는 사람 안전조직 구성 : 법적으로 규모에 따른 인원이 정해져 있다. 이외 안전 활동 방침 및 계획 수립, 조직을 통한 안전 활동 전개
2단계 사실의 발견
작업분석 : 공정을 구성하는 개별의 작업 방법을 분석하는 행위 점검 : 안전성 확보를 위해 육안, 장비를 활용하여 확인, 측정함 사고조사 : 육하원칙에 따라서 사고 내용을 조사하고 정리 안전진단 : 정상적으로 작동하는지 주기적으로 체크한다.
3단계 분석
사고 원인 및 경향성(특정 감정이나 욕망을 불러오는 성향) 분석 작업공정 분석 : 근본적 원인이 될만한 공정을 조사하는 행위 사고기록 및 관계 자료 분석 : 통계를 내면 좋은 자료가 된다. 인적, 물적 환경 조건 분석 : 사람, 환경에 따른 변화를 확인
4단계 시정방법 선정
기술적 개선 : 추가적인 기능을 만드는 등 안전성을 개선한다. 안전 운동 전개 : 안전을 지키기 위한 구호나 SOP를 시작함 교육훈련 분석 : 직원들에게 안전 교육을 하고 변화를 살펴봄 안전행정의 개선 : 불합리하거나 수정이 필요한 부분을 개선한다. 배치 조정 : 능률을 향상시키고 안전을 위해 근무 환경을 변경 규칙 및 수칙 등 제도의 개선
5단계 시정책 적용 (3E)
안전교육(Education) 안전기술(Engineering) 안전독려(Enforcement)
3. 도미노 5단계
그렇다면 사고는 왜 발생하는 것일까? 우리는 하인리히의 도미노 5단계를 통해서 재해가 발생하기 전에는 어떤 일이 일어나는지 확인할 수 있다.
1단계 선천적 결함 (유전적인 기질로 가정환경, 사회적 영향을 받음) 2단계 개인적 결함 (신체적, 정신적인 결함이 존재하여 불안정하다.) 3단계 불안전 행동 (인적결함), 불안전한 상태(물적 결함) : 해결 가능 4단계 사고 (1~3단계를 막지 못하면 피해를 주는 불상사가 발생한다) 5단계 재해, 상해 (경제적, 신체적 피해가 발생하게 된다.)
버드의 연쇄성이론 5단계
1단계 : 제어 부족(관리의 부재)
2단계 : 기본 원인(문제의 시작)
3단계 : 직접원인(나타난 결과)
4단계 : 사고(접촉)
5단계 : 상해(손실)
사고가 발생하는 단계에 대해서 아담스, 자베타키스, 웨버 등 다양한 사람들의 이론이 존재하기 때문에 관심 있는 분들은 찾아보시길 바랍니다.
하인리히의 법칙은 1931년 그가 출간한 산업재해 예방 : 과학적 접근이라는 책에 나왔기 때문에 오래되었지만 지금도 유용하기 때문에 안전교육의 기초가 되고 있습니다.
특히 사고가 잘 발생하지 않지만 한번 터지면 큰 재해로 이어지는 경우도 있으니 작은 문제도 발생하지 않도록 환경을 개선하고 주의해야겠다는 생각이 듭니다.
안전의식혁명 27부 – 모든 일에는 전조가 있다 (하인리히의 법칙)
모든 일에는 반드시 전조증상이라는 것이 있다. 어린 시절 어머니는 제비가 낮게 날면 빨래를 걷으라고 말하셨다. 모든 것이 호기심의 대상이었던 나는 어머니에게 물었다. 엄마! 왜 제비가 낮게 날면 비가 와? 어머니는 말씀하였다. 제비가 낮게 나는 이유는 제비의 먹이인 잠자리가 낮게 날기 때문이란다. 그럼 왜 비가 오기전에는 잠자리가 낮게 날아? 그것은 잠자리가 우리 눈에는 보이지 않은 작은 비를 먼저 맞아서 날개가 무거워졌기 때문이야.
2008년 5월 12일 쓰촨성에서 대규모의 지진이 발생하기 전에도 그랬다. 지진발생 15일 전 후베이 운스 시에 있는 관인탄 저수지에서는 8만톤 가량의 물이 흔적도 없이 사라지는 기인한 일이 발생했다. 목격자에 의하면 오전 7시경 고요하던 저수지 물이 갑자기 소용돌이 치더니 순식간에 사라졌다고 했다. 진앙지 인근에서는 우물물의 수위가 갑자기 높아졌고, 강물의 온도가 뜨거워지는 현상이 발생했다. 지진발생 10일전에는 지진운이 발생했다. 지진운이란 지하에서 올라온 전자파에 의해 공기중의 수분이 응축되어 발생하는 구름이다. 과학자들은 근거가 부족하다는 이유로 정설로 인정하지 않고 있지만 쓰촨성 대지진때 뿐만 아니라, 2008년 중국 원난성 대지진, 2010년 아이티 지진, 2011년 센다이 지진에서도 지진운이 관측된 바 있다. 지진 발생이 임박한 3일전에는 수십만 마리의 두꺼비가 집단이동을 했다. 쓰촨성 성도인 청두시 도로는 두꺼비 수십만 마리로 새까맣게 뒤덮혔다. 수십 만마리의 두꺼비들이 떼를 지어 담벼락과 하수구로 이동하는 모습을 보고 노인들은 대지진의 징조라고 재차 대책을 요구했지만 받아들여지지 않았다.
1931년에 과학적 접근(Industrial Accident Prevention : A Scientific Approach)이라는 한권의 책이 출판되었다. 저자는 미국의 트래블러스라는 보험회사의 위험관리부서에서 근무하던 허버트 윌리엄 하인리히(Herbert William Heinrich)로 그의 업무는 발생할수 있는 보험사고를 예방하여 회사의 손해율을 낮추는 것이었다. 그는 접수된 수많은 사고자료를 검토했고 여러가지 사례 분석을 통해 하나의 법칙을 만들어 낸다. 그것이 1:29:300이라는 하인리히의 법칙으로 1건의 큰 상해(major injury)가 발생하면 그 전에 29건의 작은 상해( minor injury)가 발생하고, 같은 원인으로 상해를 입을 뻔한 300건의 무재해 사고(300 accidents with no injuries) 있었다는 사실이다.
ⓒ하인리히법칙
세상의 모든 일은 작은 것에서부터 시작된다. 작은 일들을 무시하면 나중에 큰 대가를 치르게 된다. 대부분의 대형재난과 참사는 사전에 예방할수 있는 원인을 파악하지 못했거나, 수정하지 못했거나, 무시했기 때문에 발생한다. 하인리히는 이 부분에 관심을 가지고 사고자료를 분석하여 체계적으로 정리하여 책을 내었고, 이로 인해 오늘날까지도 산업안전의 선구자라는 칭호가 붙게 된다.
하인리히의 도미노이론에 의하면 재해는 5가지 단계를 거쳐 발생한다. 1단계 유전적, 사회적 결함, 2단계 개인적 결함, 3단계 불안전한 행동과 불안전한 상태, 4단계 사고, 5단계 재해이다. 사고가 발생해도 재해를 입지 않은 것이 300건의 무상해 사고이다.
1단계 Ancestry & Social Environment (유전적 사회적 환경)
인간의 내적 요소는 유전으로 형성되거나 성장과정에서 환경의 영향을 받아 형성되는데 이러한 불완전한 인간의 내적 요소와 불완전한 사회적 환경으로부터 인간의 선천적, 후천적 결함이 시작된다. 사회적 결함은 70%의 교육적 원인과, 20%의 관리적 원인 그리고 10%의 기술적 원인으로 구성된다. 70%의 교육적 원인은 학교나 회사 등의 조직차원의 교육부족, 작업방법에 대한 훈련과 교육 부족등으로 인해 발생한다. 20%의 관리적 원인은 안전수칙의 미제정, 작업준비의 불충분, 인원배치의 부적당, 작업지시의 부적당 등의 안전관리 조직의 결함으로 인한 것이다. 10%의 기술적 원인은 재료나 구조의 부적합, 건물이나 기계의 설계불량, 생산공정의 부적합, 장비 및 시설의 점검 및 정비불량으로 인한 것이다.
2단계 Personal Faults (개인적 결함)
인간의 선천적 또는 후천적인 결함이 인간의 불안전한 행동을 유발하는데 정신적, 신체적으로 불완전하게 태어난 인간에게 휴먼에러는 불가피하다. 이외에도 부적절한 태도, 전문지식의 결여 및 기술이나 숙련도의 부족, 신체적 부적격이 이에 해당된다.
3단계 Unsafe Act & Condition (불안전한 행동과 상태)
1,2단계가 사고의 간접적인 원인이라면, 3단계는 사고의 직접적인 원인이 된다. 불안전한 행동이란 인적원인으로 인해 발생하는 안전조치의 불이행, 위험장소의 접근 등의 행동의 불완전으로 직접적으로 사고를 일으키는 원인을 말한다. 불안전한 상태는 작업장 환경, 기계설비, 작업방법의 결함 등과 같이 기계적, 물리적인 위험요소가 존재하는 것을 말한다.
하인리히는 산업재해의 88%는 인적원인으로, 10%는 물적원인으로 인해 발생하고 나머지 2%는 불가항력적인 원인으로 발생한다고 보았다. 하인리히의 발표이후 10년간 실제로 미국에서 조사한 산업재해 원인분석에 의하면 전체사고의 76%가 불안전한 행동에 의한 것이고, 환경 및 행동에 의한 간접적인 부분까지 포함할 경우 사고의 96%가 행동에 의해 발생하는 것으로 밝혀져, 하인리히의 이론은 작업자의 안전관련 행동에 직접적으로 초점을 맞춘 행동기반의 안전관리(BBB, Behavior based sagety)의 이론적 토대가 된다.
하인리히의 도미노 이론은 상당히 설득력이 있었지만 사고 발생의 원인을 너무 인적 요인에만 비중을 둔다는 비판을 받았다. 재해의 대부분의 원인이 작업자의 실수로 인해 발생한다는 그의 88:10:2의 법칙은 산업재해의 원인이 주로 작업자에게 있었기에 사업주들로서는 환영할 일이었다. 이러한 하인리히의 업적에도 불구하고 오늘날의 산업안전의 토대를 이룬 사람은 하인리히가 아니라 그보다 33년후에 등장한 프랭크 버드였다.
하인리히의 분석의 한계는 사고를 일으킨 배경에 대하여 사고의 근본원인을 세세히 탐구하지 않은 채 사고보고서를 완성한 감독관의 자료만을 검토한데 있었다. 사람이 불안전한 행동을 하는 환경과 배후에 대한 추가 조사가 필요했다.
1969년, 프랭크 버드(Frank Bird)와 로버트 로프터스(Robert Loftus)는 하인리히 법칙을 새롭게 해석하기 시작했고, 1976년에는 이를 정리하여 ‘Loss Control Management’ 라는 논문을 발표한다. 버드는 하인리히의 1:29:300을 수정하여 1:10:30:600의 법칙을 내놓는다. 하인리히가 큰 상해, 작은상해, 무재해 사고로 나누었다면 버드는 큰 상해, 작은 상해, 무재해 사고에 추가하여 상해도 물적 피해도 없는 아차사고를 추가했고, 하인리히의 재해의 직접원인(불안전한 행동, 불안전한 상태)으로 4M을 제시한다.
이것이 바로 버드와 로프터스의 사고 발생 5단계 모델인 ‘안전관리접근법'(Safety Management Approach), ‘수정 도미노이론'(Updated the domino theory)이다. 이 이론에서는 사고발생 원인을 인적요인 외에 통제, 관리측면까지 확장했고, 사고로 인한 결과 또한 상해 뿐만 아니라 재산이나 운영과정 등에서의 손실까지도 고려하여 산재로 인한 추가 비용의 범위를 확장한 버드의 빙산도(Iceberg)를 발표한다.
ⓒ버드의 빙산도의 원리
1976년에 버드가 제시한 5가지 단계는 다음과 같다.
1단계(Lack of control management) : 통제·관리의 부족 또는 결여 2단계(Basic cause-origins) : 기본적 원인·근원(인적요인, 작업장요인), 4M 3단계(Immeiate cause,Symptions) : 직접적원인·징후(불안전한 행동과 조건) 4단계(Incident) : 사고발생(사람과 재산에 위해를 끼치는 사건) 5단계(Injury, Loss, Damage) : 손실 초래(사람, 재물)
하인리히가 인간의 불안전한 행동과 불안전한 상태를 사고의 직접원인으로 보았다면, 버드는 인간의 불안전한 행동 및 상태를 유발시키는 기본 원인이 있고, 이것을 사업주의 통제·관리의 부족 또는 결여등의 근본적인 원인으로 인해 나타나는 4M(Men, Machine, Media, Management)이라 하였다.
ⓒ하인리히와 버드의 도미노이론비교
즉, 재해가 발생하는 근본원인은 작업자의 불안전한 행동때문이 아니라 사업주의 통제관리의 부족으로 인해 발생하며, 이것이 재해의 기본원인이 되는 4M이라는 것이다. 버드와 로프터스의 기본원인은 개인적 요인과 업무적 요인으로 구분할수 있고, 개인적요인에는 지식이나 기능의 부족, 부적절한 동기부여, 육체적 정신적인 문제인 Men, 업무적 요인에는 설비의 결함인 Machine, 기계와 인간을 연결하는 매개체인 불충분한 작업정보, 부적절한 작업절차 및 작업환경인 Media, 안전관리조직, 안전규정, 교육훈련, 관리감독인 Management가 있다.
버드와 로프터스의 이론에 의하면 사고의 발생은 개인적인 요인들은 물론이거니와 작업장의 환경과 관리와 통제적인 요소까지 폭넓게 확산된다. 하인리히는 재해를 방지하기 위해서 사고의 직접적인 원인을 발견하고 분석하여 대책을 세우면 되었지만, 버드와 로프터스는 작업환경과 관리감독까지 포괄하는 전문적인 안전관리 프로그램이 필요하다고 본 것이다.
리스크랩연구소 홈페이지링크: http://www.risklab.co.kr
하인리히 도미노 이론
사고의 원인이 연쇄적 반응을 일으키는 5가지 유해 요인
1.선천적 결함
: 인간의 실수가 사회적 환경이나, 선천적인 기질에 의해 일어남
2.개인적 결함
: 부적절한 태도나 전문지식의 결여, 기술 및 숙련도 부족에 의한 결함
3.불안전한 행동 및 상태 결함
: 안전장치 미 작동, 보호장비 미 착용 등
4.산업재해
: 예기치 못한 사고로 고의성은 없지만 인적, 물적 손실이 발생
5.상해
: 사람이 사망하거나 다치거나, 장애를 입게 됨
주로 산업현장에서 사고를 예방하고, 관리하기 위해 적용하고 있지만,
경영분야에서도 알고 있다면, 도움이 될만한 이론이다.
왜? 우리의 고객들이 떠나는가?
왜? 우리는 고객들로부터 선택받지 못하는가?
기존 고객으로부터 사랑받으면서, 새로운 고객들의 선택을 받는 것!
그래서 성장하는 것!
이것은 많은 기업들이 갈망하는 것이다.
만약, 불행히도 자신의 기업이 위의 위험에 직면해 있다면, 제일 먼저
위험 요소를 찾아야 한다.
그것도 단순한 위험요소가 아니라 위험요소의 근원을 찾아야 한다.
위험요소의 근원을 해결하지 않는 이상, 그 위험이 다시 찾아 올 것은 뻔하기 때문이다.
하인리히 5단계 도미노 이론은 발생한 사건들의 순서를 나열하고, 연관성을 밝히는데
도움이 된다.
사건의 순서와 연관성이 밝혀졌다면, 필요한 것은 각각의 사건이 발생한 원인이나, 요인들을
파악하는 것이다.
근원적 위험요소를 찾아 해결한다면, 기존고객으로부터 다시 사랑받고, 새로운 고객으로부터
선택받을 수 있는 기회가 마련될 것이다.
글. 청명
하인리히 재해발생 5단계 (도미노이론)
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하인리히의 재해발생 5단계 과정을 암기해 봅니다. 안전관련 자격증 공부를 할 때 꼭 한 번씩은 보게 되는 유명하고도 중요한 이론인데요, 관련 서적이나 인터넷 검색을 해보면 부르는 명칭이 조금씩 다릅니다.
하인리히의 재해발생 5단계
하인리히의 사고발생 5단계
하인리히의 재해사고 발생과정 5단계
하인리히의 도미노 이론 등등
명칭이야 어쨌든, 재해발생은 언제나 도미노처럼 사고요인의 연쇄반응의 결과로 발생된다는 이론입니다. 각 단계는 아래와 같습니다.
1단계 : 사회적 환경과 유전적인 요소
2단계 : 개인적 결함
3단계 : 불안전한 상태와 불안전한 행동
4단계 : 사고
5단계 : 상해(재해)
각 단계별 예를 들면,
– 사회적 환경 : 공중도덕이나 준법정신 결여
– 유전적인 요소 : 모난 성격, 무모, 완고, 탐욕, 게으름
– 개인적 결함 : 신체적·정신적 장애, 지식·기능·숙련도 부족
– 불안전한 상태 : 물체 자체 결함, 안전장치 고장, 작업절차 결함
– 불안전한 행동 : 보호구 미착용, 위험장소 접근, 불안전한 자세, 잡담, 장난
– 사고 : 화재, 폭발, 감전
– 상해(재해) : 사고의 결과로 생기는 물적·인적 피해
도미노들이 연속적으로 넘어질 때 중간에 있는 도미노 한 개를 빼내면 그 이후의 도미노들은 넘어지지 않습니다. 결국 이 법칙의 핵심은 1단계 ‘사회적 환경과 유전적인 요소’와 2단계 ‘개인적 결함’이 발생하더라도, 불안전한 상태 및 불안전한 행동을 제거하면 사고나 재해로 연결되지 않는다는 것입니다. 즉, 사고를 일으키는 직접적인 요인은 불안전한 행동과 상태이며 상대적으로 제거가 용이하다는.. 안전관리의 핵심단계인 것이죠.
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각 단계의 순서와 용어를 쉽게 기억할 수 있게 스토리텔링 방법으로 암기를 해 보겠습니다.
봄볕이 따뜻한 어느 한가한 휴일 오후.
옆집의 하인 ‘리’씨 가 주인집 뒷마당에서 도미노 피자를 맛있게 먹고 있습니다.
그때 주인집 사유지 안으로 개 겨우 한 마리가 들어와 군침을 흘리며 쳐다보고 있습니다.
‘ 불쌍해! ‘하며 피자 한 조각을 개에게 건네려는 순간 개한테 물리는 사고 를 당합니다.
자신의 괜한 선의 때문에 다친 것 같아 기분이 상해 하루종일 우울한 하루를 보내고 맙니다.
‘아~ 내자신이 불쌍해! ‘
스토리 속 주요 키워드를 알아봅니다.
1) 하인 ‘리’씨 (성씨가 ‘리’) : 하인리히
2) 도미노 피자 : 도미노 이론
3) 사유지 : 사회적 환경과 유전적인 요인
4) 개 겨우 한 (개 결우 함) : 개인적인 결함
5) 불쌍해 (불상행) : 불안전한 상태와 행동
6) 개물림 사고 : 사고
7) 기분이 상해 : 상해(재해)
암기 키워드만 다시 한번 정리해 보겠습니다.
사유지
개 겨우 한마리
불쌍해
개물림사고
기분상해
‘불쌍해'(불상행=불안전한 상태·행동)라는 어설픈 동정심만 갖지 않았더라면, 그리고 개를 그냥 사유지 밖으로 쫓아냈더라면 개 물림 사고는 일어나지 않았겠죠. ‘불쌍해’라는 감정이 사고의 직접적인 원인입니다.
문제를 풀어 보겠습니다.
[문제 1] 산업재해 이론 중 하인리히가 제시한 이론에 관한 설명으로 옳은 것은? (산업안전지도사 기출)1) 매트릭스 모델을 제안하였으며, 작업자의 긴장 수준이 사고를 유발한다고 보았다.
2) 사고의 원인이 어떻게 연쇄반응을 일으키는지 도미노를 이용하여 설명하였다.
3) 재해는 관리 부족, 기본 원인, 직접 원인, 사고가 연쇄적으로 발생하면서 일어나는 것으로 보았다.
4) 재해의 직접적인 원인은 불안전행동과 불안전상태를 유발하거나 방치한 전술적 오류에서 비롯된다고 보았다.
5) 스위스 치즈 모델을 제시하였으며, 모든 요소의 불안전이 겹쳐져서 사고가 발생한다고 주장하였다.
정답은 2번.
[문제 2] 하인리히의 도미노 이론에서 사고의 직접 원인이 아닌 것은? (산업안전지도사 기출)1) 불안전한 자세 및 위치
2) 권한 없이 행한 조작
3) 당황, 놀람, 잡담, 장난
4) 부적절한 태도
5) 불량한 정리정돈
정답은 4번. 직접 원인은 불안전한 상태(5번)와 불안전한 행동(1, 2, 3번)입니다.
사유지 – 개 – 불쌍해 – 개 물림 사고 – 기분상해
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하인리히의 재해 예방 이론
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1. 하인리히의 법칙이란?
산업재해가 발생하여 중상자가 1명 나오면 그 전에 같은 원인으로 발생한 경상자가 29명, 같은 원인으로 잠재적 부상자가 300명이 있다는 사실
즉 사고 발생의 비율이 1: 29 : 300
큰 사고는 우연하고 갑작스럽게 발생하는 것이 아니라 그 이전에 반드시 경미한 사고들이 반복되는 과정 속에서 발생하며, 큰 재해는 항상 사소한 것들을 방치할 때 발생
현재의 하인리히 법칙은 노동현장을 넘어, 각종 사고나 재난 또는 사회적 위기나 실패와 관련된 법칙으로 확장 해석되고 있다.
하인리히의 재해발생비율
2. 하인리히의 재해방지 4원칙
재해예방 4원칙은 재해의 유형이나 경중에 관계없이 모든 예방대책을 강구하기에 앞서 고려되어야 할 안전관리상의 근본이 되는 지주라 할 수 있으며, 본 원칙에 의해 5단계 사고예방대책이 강구되는 것이다
1) 예방가능의 원칙
천재를 제외한 모든 인재는 사전에 예방이 가능하다는 이론
쳬계적인 예방대책 필요
물적, 인적 사고 징후를 사전에 발견하여 재해발생을 최소화
2) 손실우연의 원칙
사고발생 시 손실이 없는 Near Accident(아슬아슬한 사고)로 손실을 면해도, 사고가 재발할 경우 얼마나 큰 손실이 발생할 것인가는 우연에 의해 정해지므로 예측할 수 없다는 원칙
재해예방은 근본적으로 손실유무에 관계없이 사고 발생을 미연에 방지하는 것이 중요
3) 원인연계의 원칙
사고의 원인과 사고의 발생 사이에는 반드시 필연적인 인과관계가 있다.
사고와 손실의 관계는 우연적이지만 사고와 원인과의 관계는 필연적
4) 대책 선정의 원칙
재해예방 대책으로 3E(Education / Engineering / Enforcement) 대책이 중요하다.
정확한 원인분석에 따라 직접적인 원인을 유발시키는 배후요인에 대한 사전대책을 신속 확실하게 실시
3. 하인리히의 재해발생 도미노 5단계
1단계 : 사회적 환경과 유전적 요소
2단계 : 인간의 결함
3단계 : 불안전한 행동과 불안전한 상태
4단계 : 사고
5단계 : 재해
4. 사고예방원리 5단계
안전사고는 불안전한 조건과 행동이 선행되어 필연적으로 일어난다는 원칙에서 대책선정이 가능하다. 즉 불안전한 행동과 조건을 통제하여 예방이 가능하다는 이론이다.
1) 안전관리 조직
사업주의 안전목표 설정 및 안전관리조직 구성, 안전활동 방침 및 계획수립, 안전활동 전개
2) 사실의 발견
목표 : 불안전요소 발견
방법 : 사고조사, 안전점검, 관찰 및 보고, 안전회의, 각종사고 및 안전활동 기록 검토, 작업분석
3) 분석 및 평가
목표 : 사고를 발생시킨 직, 간접 원인을 찾아낸다
방법 : 재해조사 분석, 안전성 진단평가, 사고기록, 교육훈련 분석
4) 대책선정
목표 : 효과적인 개선방법 선정(3E에 맞춰)
방법 : 기술적 개선, 교육 및 훈련 개선, 안전제도 개선, 안전운동 전개, 규정 및 수칙 개선
5) 대책의 적용
목표 : 선정된 대책을 적용하고 결과 재평가
방법 : 교육, 기술적 지원, 독려, 규제대책 등이 있다.
[참고] 버드의 재해발생 빈도 법칙1: 10 : 30 : 600 의 법칙
중상 또는 폐질 1건
경상해 10건
무상해사고(물적 손실) 30건
무상해 무사고(위험 순간) 600건
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1:29:300, 하인리히 법칙, 사고 연쇄이론, 도미노 이론
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하인리히의 사고 연쇄이론
하인리히의 법칙(Heinrich’s law)
1:29:300의 법칙 이라고도 한다. 어떤 대형 사고가 발생하기 전에는 그와 관련된 수십차례의 경미한 사고와 수백번의 징후들이 반드시 나타난다는 것을 뜻하는 통계적 법칙이다.
업무 성격상 수많은 사고 통계를 접했던 하인리히는 산업재해 사례 분석을 통해 하나의 통계적 법칙을 발견하였다. 그것은 바로 산업재해가 발생하여 사망자가 1명 나오면 그 전에 같은 원인으로 발생한 경상자가 29명, 같은 원인으로 부상을 당할뻔한 잠재적 부상자가 300명 있었다는 사실이었다. 즉 큰 재해와 작은 재해 그리고 사소한 사고의 발생 비율이 1:29:300이라고 하는 것이다.
1. 도미노 이론
1) 사고는 연쇄적으로 일어난다고 하는 이론
2) 사고를 일으키는 사람은 바람직하지 못한 특성을 가짐
3) 이러한 특성이 개인적 결함으로 성장
4) 사업장에 널려 있는 기계설비의 불안전한 상태와 맞물려 불안전한 행동을 유발함으로서 사고가 발생
5) 사고의 결과가 재해라고 주장
2. 불안전한 상태
▶물자체의 결함
-설계불량, 재료불량, 노후, 피로, 사용한계, 고장 미수리, 정비불량
▶방호조치의 결함
-방호장치없음, 방호불충분, 접지, 절연불량, 차폐미흡, 방호장치 재료결함
▶물건의 배치 및 작업장소 불량
-통로확보 미흡, 작업장소, 공간부족, 기계설비 등 배치 결함, 재료적재 방법미흡, 지정장소 표시 미흡
▶보호구 등 결함
-비치 장소 지정, 목장갑 착용 등 금지, 복장 및 보호구 착용 방법 미흡
▶작업환경의 결함
-환기 결함, 정전기 발생, 유해 위험물질 관리 미흡, 어두운 조명
▶작업방법의 결함
-부적절한 기계장치 사용, 부적당한 공구 사용, 작업순서 미정, 작업순서 착오
3. 불안정한 행동
▶안전장치를 무효화
-안전장치를 없애거나 무효화시킴
-안전장치의 조정 착오
▶안전조치의 불이행
-불의의 위험에 대한 조치 불이행
-기계 장치를 무의식 중에 작동
-주위 확인 없이 기계 작동
▶불안전한 상태 방치
-기계 장치 등을 운전시켜 놓고 자리 이탈
-기계 장치를 불안전한 상태로 방치
-공구, 치구, 재료 등을 불안전한 장소에 비치
▶위험한 상태로 동작
-화물을 과도하게 적재
-위험한 것을 혼합하여 운반기계
▶기계 장치 공구 등 잘못 사용
-결함있는 기계 장치 공구를 사용
-기계 장치 공구를 용도 외에 사용
-제한속도 위반 운전, 정해진 방법대로 운전 안함
▶보호구 및 복장 결함
-보호구 선택, 사용방법 불량
▶불필요한 행위
-도구 대신 손으로 취급, 확인 없이 작업
-불필요하게 뜀, 잘못된 자세로 운반 등
-위험물을 위험하게 취급
잡스9급 PDF 교재
스마트폰 공무원 교재
✽ 책 구매 없이 PDF 제공 가능
✽ [email protected] 문의
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